Комплексное ПТСР (кПТСР): симптомы, причины, диссоциация и формирование
Процесс формирования комплексного ПТСР (кПТСР)
Диссоциация и дереализация при комплексном ПТСР (кПТСР): симптомы и особенности
Что важно для терапии кПТСР
Есть то, без чего терапия с кПТСР вообще плохо идет: для клиента - это быть понятым. Для этих людей это сверхважно - потому что в детстве (или в травмирующих отношениях) часто не было никого, кто был бы на их стороне. Никто не объяснил, что происходит, никто не поддержал, не выслушал. Поэтому, когда человек всё-таки приходит к терапевту, у него появляется шанс впервые пережить: «меня видят».
У клиентов с ПТСР/кПТСР часто живёт постоянное ощущение, что их не понимают и не принимают. Иногда достаточно одной вроде бы безобидной фразы психолога - и это ощущение включается на полную. И человек может просто уйти из терапии по-английски. И хорошо, если он потом всё-таки ищет другого специалиста, потому что те, кто действительно хочет облегчить состояние, обычно рано или поздно возвращаются к этой мысли.
Основные цели психотерапии при комплексном ПТСР
При комплексном ПТСР в развитии человека формируется целый список сложностей. Я для себя это выписала (опираясь на Пита Уокера) как дорожные знаки: чтобы на сессиях не плутать в тумане, а понимать, куда вообще смотреть и что с чем именно работать с клиентом.
Ключевые задержки в развитии при кПТСР (в рамках текущей темы то, над чем необходимо работать):
- Способность в принятии себя и своих потребностей
- Сочувствие к себе, способность заботиться о себе
- Способность испытывать удовольствие и комфорт в отношениях
- Развитие навыков саморегуляции, умения расслабляться
- Способность к самозащите
- Развитие силы воли, мотивации, спокойствия духа
- Способности к самовыражению
- Интерес к жизни, миру и к своей личности
- Самоценность
Стратегия работы с кПТСР: основные этапы
Диагностика → Фаза 1. Стабилизация → Фаза 2. Интеграция травматичных воспоминаний → Фаза 3. Дальнейшая интеграция личности и реабилитация
Диагностика. Первое, что я всегда держу в голове: нам нужен адекватный диагноз. Желательно - с участием хорошего психиатра, которому вы доверяете. Нередко живут с ярлыком вроде «биполярное расстройство», «это неизлечимо», и т.д. По факту - там может быть кПТСР, которое хоть долго, но лечится. И обратная ситуация - тоже не редкость. Бывают случаи: «ну точно КПТСР, травма, диссоциация», а там органическое поражение мозга.
Фаза 1 - стабилизация. Это про безопасность. Если клиент взрослый - он учится создавать безопасность в своей реальной жизни; если пока не получается - хотя бы в кабинете: понятные границы, предсказуемость, стабильный контакт, ощущение, что здесь не нападут и не бросят.
Это «ощущение безопасного пространства» сначала очень шаткое. Поэтому терапевту приходится быть одновременно живым человеком и при этом очень ясным, устойчивым, внимательным к микросдвигам клиента.
На этой фазе я за то, чтобы часто озвучивать процесс. Что мы делаем, зачем, что может всплыть, какие реакции нормальны, а какие – сигналы притормозить процесс. У клиента могут появляться сильные чувства к терапевту. И у терапевта тоже могут быть ответные реакции. Это материал для работы - и его можно обсуждать, если делать это аккуратно и профессионально.
Самый сильный ресурс на первых этапах - вы как терапевт:
- вы слушаете и выдерживаете;
- вы даёте пространство;
- вы откликаетесь;
- вы показываете клиенту, что его видят, понимают, не обесценивают и не крутят пальцем у виска.
И этот опыт контакта иногда важнее любых техник. Потому что человек с комплексной травмой часто вообще не знает, как это - быть с другим и не ждать удара.
Клиенту можно посоветовать:
- дыхательные практики (обучать дышать);
- навыки опоры на тело, отслеживание ощущений;
- простые способы возвращаться в «здесь и сейчас».
На старте важно проговорить, что именно происходит с клиентом, когда его триггерит: что стало стимулом, какая реакция пошла, куда он “провалился”, какие состояния накрыли. Можно чуть касаться образов - но очень аккуратно. Если человек готов - окей. Если нет (а это часто видно: тот же «экран», пустота, туман) - значит, в глубину пока нельзя, ресурса не хватает.
С комплексной травмой крепкий рабочий альянс не строится за 2–5 сессий. Иногда нужно полгода. Эти клиенты часто недоверчивы.
Ещё одна важная часть на первой стадии - научить клиента наблюдать за собой: замечать, фиксировать, связывать состояния с триггерами.
Фаза 2 - интеграция травматичных воспоминаний. Дальше - постепенно, дозировано - вход в травму и работа на интеграцию. Интеграция может быть долгой.
Фаза 3 - интеграция личности и реабилитация. Далее, как отдельный этап, идёт реабилитация.
Нюансы работы с кПТСР методом ЭОТ
В начале работы с комплексным ПТСР, мы работаем с образами дозированно. А если уж образы начали выходить один за другим, мы с клиентом выбираем что-то одно. Большого слона едят по кусочкам, как ни банально. Если мы в сессии «достанем слишком много», нет гарантии, что психика это удержит.
Представьте: пришёл человек - как разбитая ваза. Вы её в терапии аккуратно подсобрали, подклеили, укрепили. Он выходит из кабинета, а там - жизнь. Конфликт дома, давящий начальник, случайная фраза в метро, и в следующий раз клиент возвращается снова разобранный. Всё потому, что нагрузка оказалась сильнее, чем свежий клей. Так что при комплексном ПТСР - по чуть-чуть. Это техника безопасности.
И ещё - про эмоции, которые сидят в травмированных частях. Иногда туда заглядываешь, а там безумное количество боли или гнева. Эти чувства часто пугают. Вот поэтому мы снова возвращаемся к той же идее: проживать эти чувства понемногу. Мне нравится сравнение с паровым котлом. Если давление дошло до критической отметки и котёл вот-вот взорвётся, открывается клапан и стравливается пар. Так и здесь: не нагнетать, а выпускать дозированно.
Часто травмированная часть (Внутренний Ребёнок) несёт в себе не только свою боль, но и чужую: мамы, папы, бабушки, дедушки и т.д. Поэтому мы сначала делаем разотождествление: если есть боль - давай посмотрим, вся ли она твоя.
Эффективные приёмы при работе с кПТСР
-
Работа со снами
Кошмары и флешбеки - штуки неприятные, но терапевтически это часто удобная дверь зайти в работу с образами, потому что там уже есть: сцена, персонажи, напряжение и какая-то логика выживания.
Берём ключевых персонажей сна, рассаживаем их по стульям и начинаем исследование.
Вопросы могут быть простые:
- В каком ты состоянии?
- Как ты относишься к клиенту?
- Что ты вообще здесь делаешь?
- Зачем ты здесь?
- Ты часть клиента или «кто-то другой»?
Если в процессе становится видно, что это интроецированная история, и особенно если там есть след насилия, работа дальше идёт уже привычным маршрутом:
- даём отпор там, где его не было;
- возвращаем вред адресату;
- ищем утраченные части личности, которые откололись в той истории;
- возвращаем их клиенту.
-
Работа с Внутренним Критиком
Что бы ни вещал Внутренний Критик, это не истина в последней инстанции. Более того - есть такой ориентир: чем громче он орёт, тем вероятнее, что вы как раз попали в точку.
Эту логику полезно прямо проговаривать клиенту - чтобы он не пугался громкости Критика и не сворачивал назад ровно в тот момент, когда стало по-настоящему важно.
Внутреннего Критика следует исследовать, разтождествить интроецированную часть от детской части (часто в слиянии), дать отпор.
-
Поиск и возврат утраченных ресурсов, вытесненных частей
-
Работа со вторичными выгодами
Сколько длится терапия при кПТСР и от чего зависит срок
У кого-то заметные изменения начинаются через несколько месяцев, у кого-то процесс занимает годы. И дело не только в глубине травмы. Сильно влияет:
- мотивация человека (готов ли он реально работать, а не только «чтобы стало полегче к понедельнику»);
- наличие поддерживающей фигуры в нынешней жизни;
- текущие условия: находится ли человек в относительной безопасности - или травматизация продолжается.
По материалам выступления Лилии Леунтяну. Статья носит информационный характер и не является рекомендацией.