Мы продолжаем рассматривать комплексное ПТСР (CPTSD). В этой статье поговорим о процессе его формирования.
Типы защитного реагирования при травме
Когда человек живёт в дистрессе, психика быстро обучается и вырабатывает базовые защитные реакции, которые со временем превращаются в привычную стратегию выживания. Защитные реакции, которые мы знаем: «бей», «беги», «замри», и я добавлю от себя еще «подчинись».
- «Бей» - борьба (нарциссический тип)
- «Беги» - бегство (обсессивно-компульсивный тип)
- «Замри» - ступор, оцепенение (диссоциативный тип)
- «Подчинись» - уступка (созависимый тип)
Возьмём реакцию «бей». Она нормальная, биологически понятная: появляется, когда есть ресурс бороться, когда у человека хватает сил дать отпор, предотвратить угрозу, удержать границы. У детей и подростков это иногда закрепляется особенно жёстко: если «бей» срабатывало и хоть как-то спасало, то во взрослой жизни человек будет часто действовать именно так - нападением, контролем, демонстрацией силы, жёсткостью. Также и остальные реакции: они не плохие и не хорошие. Когда травмы много, а выбора мало, психика выбирает самый доступный инструмент и начинает им пользоваться автоматически.
Как и почему защитные реакции могут меняться с течением времени
Представьте ребёнка, который сопротивлялся взрослому - насколько мог, боролся за безопасность, за право не исчезнуть. А в ответ получал такой отпор, что после наказаний он, условно, не мог встать - настолько это было жёстко. Тогда организм быстро делает вывод: «биться» бессмысленно. Следующий шаг - «беги». Но если бежать некуда, включается «замри». Бессел ван дер Колк, автор книги «Тело помнит всё» заметил: реакция «замри» включается тогда, когда выхода больше нет, когда все остальные способы самозащиты не работают.
Бывает и другой сценарий: у человека долго доминировала стратегия «бей», он привык выживать нападением, спором, давлением - но потом, например, вступил в отношения с абьюзером, который сильнее, жёстче, опаснее. И тогда даже «боевой» тип может постепенно съехать в «замри»: ступор, оцепенение, невозможность действовать. Иногда дальше психика уходит ещё глубже: подчиниться, уступить, сдаться.
В целом, у одного человека могут быть все реакции. Но какая-то обычно ведущая - та, что чаще спасала. И ещё многое зависит от того, с кем он сейчас контактирует: с кем-то он «бьётся», от кого-то «убегает», рядом с кем-то «замирает». Важен контекст.
Нейрофизиология травмы: ключевые структуры мозга
Про нейрофизиологию скажу совсем коротко - без попытки «прочитать лекцию по мозгу», потому что это отдельная вселенная. Но пару опорных точек терапевту и клиенту знать полезно. Мне в этом плане очень нравится книга Риты Картер «Как работает мозг»: она, во-первых, написана человеческим языком, а во-вторых, там огромное количество ссылок на исследования.
Миндалина и гиппокамп: два «участника» памяти, которые особенно важны при травме. Если упростить, то в разговоре про травматические реакции чаще всего всплывают две структуры:
- амигдала (миндалина) – парная структура лимбической системы, участвует в создании эмоций, особенно в ситуациях угрозы или значимых для выживания; в миндалине хранятся бессознательные воспоминания о травматичных событиях;
- гиппокамп участвует в обработке и хранении сознательных воспоминаний, то есть это больше про осмысленные, автобиографические воспоминания: то, что мы можем вспомнить как историю, назвать, разложить по полочкам «когда, где, с кем».
В исследованиях (и при ПТСР, и при комплексном ПТСР) описывают такую картину: миндалина может быть увеличена, а гиппокамп - уменьшен.
Травматическая амнезия: почему забывается опыт
У многих клиентов есть травматическая амнезия: «я почти ничего не помню», «как будто вырезало кусок жизни». И они часто делают из этого вывод: значит, ничего не было, или «я всё придумал», или «со мной точно что-то не так». А смысл как раз обратный: отсутствие воспоминаний не означает, что всё стерлось. Скорее, часть опыта могла сохраниться не в виде рассказа, а в виде телесных реакций, эмоций, вспышек, провалов, внезапного ужаса и т.д. Все это где-то хранится, просто не в форме удобной для сознания. И тогда терапевтическая задача становится понятнее: не «вытянуть из человека правильную историю», а помочь психике переработать то, что осталось необработанным - в безопасном темпе и без насилия над собой.
Психологическое образование как способ снижения тревоги при кПТСР
Есть один практический момент: когда мы объясняем клиенту, что с ним происходит, тревога часто реально падает. Потому что базовая тревога при ПТСР - а при комплексном ПТСР тем более - звучит так: «со мной что-то не так». У многих с КПТСР это ещё жестче: «я неадекватный», «я сломанный». И вот тут простая, спокойная информация иногда работает почти как обезболивающее: то, что было с вами тогда, ненормально; а то, что происходит сейчас, - продолжение реакций на ненормальные события.
ПТСР часто описывают как отсроченную реакцию на травму: тогда человек не смог отреагировать, не мог убежать/защититься/переварить - и «догоняет» позже, уже когда формально безопасно. Комплексное ПТСР живёт по тому же принципу, просто травма там не одна, и последствия шире. Отсюда и проявления: вспышки гнева, провалы в ступор, резкие переключения - то хочется всё разрушить, то будто выключили из сети. И когда человек слышит: «это не вы плохой, это ваша нервная система так научилась выживать», - мы, по сути, нормализуем его опыт (другим термином, валидизируем). И да, от этого многим становится легче.
Ядро травматической памяти: сенсорика, эмоции, импульсы и мысли
Ядро травматического опыта удобно объяснять именно так - как набор элементов, которые в момент угрозы записались не в виде связного рассказа, а как “пакет” из разных каналов. В упрощённом виде его можно держать как 4 блока:
- сенсорика (ощущения/восприятие) - запахи, звуки, визуальный “кадр”, телесные ощущения (сжатие, давление, боль, замирание, тошнота и т. п.). Это то, что потом часто триггерится автоматически.
- импульсы/тенденции к действию (защитные программы) - бей/беги/замри/подчинись. В сильном стрессе это может быть вообще без слов - просто мощный позыв сделать что-то телом.
- первичные эмоции - страх, ужас, злость, отвращение, беспомощность, бессилие.
И важное наблюдение: стыд и вина не первичны, они обычно «приклеиваются» позже как вторичные - уже на этапе осмысления, интерпретаций. - мысли в моменте - короткие, предельно конкретные: «мне конец», «я сейчас умру», «меня уничтожат», «нельзя двигаться», «если заплачу - будет хуже». Это не убеждения из взрослой жизни, а именно мысли выживания.
Зачем это рассказывать клиенту: это хорошо нормализует и снимает часть тревоги «я ненормальный», потому что объясняет, почему воспоминание может приходить кусками - телом, картинкой, запахом, импульсом - без связного сюжета.
Схематический процесс формирования кПТСР: как стыд и избегание поддерживают травму
Выше схематически изображен процесс формирования кПТСР. Важно заметить типичную связку, которая продолжает удерживать человека в этом состоянии и обуславливает сложность терапии: стыд/вина → избегание → отсутствие переработки → подкрепление симптомов.
Понятия диссоциации и дереализации при кПТСР
Понятия диссоциации и дереализации при кПТСР мы рассмотрим далее.
По материалам выступления Лилии Леунтяну. Статья носит информационный характер и не является рекомендацией.