Комплексное ПТСР (кПТСР): симптомы, причины, диссоциация и формирование

Я давно работаю с эмоциональной зависимостью и уже несколько лет веду курс по ней. И раньше мне казалось: эмоциональная зависимость - это, в основном, про «застревания» на этапах развития; найди фиксацию, аккуратно разверни, снимай - и, как говорится, живи да радуйся. Тем более, когда основной инструмент - эмоционально-образная терапия: метод мощный, часто быстро даёт позитивные результаты. А потом на практике, начинаешь работать с зависимостью, а у человека - провалы, странные скачки состояния. И это уже не про одну только зависимость. Тут пахнет комплексной травмой, комплексным ПТСР.

Комплексное ПТСР (кПТСР): что это такое

Термин "комплексное ПТСР" (CPTSD) предложила Джудит Герман ещё в 1992 году ("Травма и исцеление. Последствия насилия от абьюза до политического террора"). При этом в крупных классификациях - DSM и МКБ - долгое время отдельного диагноза в явном виде не было. В МКБ-11 комплексное ПТСР действительно выделили как самостоятельную категорию и прописали диагностические критерии - это произошло уже в последние годы.

Если простыми словами: комплексное ПТСР - это комплекс последствий в результате длительного воздействия повторяющихся травмирующих событий и ситуаций, связанных с межличностными отношениями (но не только). Ключевой момент - длительность и повторяемость. Это почти всегда про близких людей, про тех, кто должен был быть опорой - или хотя бы не разрушать: у ребёнка - чаще всего детско-родительские отношения (иногда подключаются сверстники, но реже); у взрослых - пара, брак, отношения, где один систематически подавляет другого. Здесь могут появляться бессилие, ощущение «выхода нет». Психике выдали задачу выше её мощности - и она спасается так, как умеет: ступором, оцепенением и т.д.

Основные симптомы кПТСР

1) Эмоциональные флешбеки

Самое характерное, что мы видим на практике, - эмоциональные флешбеки. Это когда человека будто выталкивает в старое состояние, и он не может выбраться. Ключевой парадокс в том, что головой он может понимать, что находится в настоящем. Он видит начальника - это не мама и не папа, он в офисе, а не в детской, но внутри - всё то же самое, как тогда, в детстве. И человек «проваливается» в травму.

Классический пример из жизни: пришёл на работу, начальник повышает голос, давит, орёт - и сотрудник вдруг превращается в маленького ребёнка внутри себя. Тот же страх, та же беспомощность. И после такого провала человек может отходить не час и не два - иногда дни.

При комплексном ПТСР бывают и флешбеки с картинками воспоминаний, когда в сознание врываются сцены прошлого.

2) Трудности в регуляции эмоций и поведения

Следующий узел - регуляция эмоций и поведения. Люди описывают это так: «Я вроде нормальный, а потом меня как будто подменили». Настроение скачет резко, реакции чрезмерные: беги, замри, бей - и всё это на, казалось бы, обычные стимулы. Некоторые авторы отмечают важную деталь: иногда это не «настроение поменялось», а человек переключился между диссоциативными частями - из одной «части личности» в другую. Но для переключения обычно нужен триггер.

3) Отвлекающая активность как форма диссоциации

Есть ещё один вариант диссоциации, который хорошо описывает Пит Уокер в книге «Комплексное ПТСР: руководство по восстановлению от детской травмы»: диссоциация через активность. Суть простая: человеку страшно чувствовать. И тогда психика говорит: «Тогда не чувствуем, а делаем». И человек уходит в бесконечную уборку до блеска (вплоть до обсессивно-компульсивных паттернов), суету, сторонние дела, прокрастинацию (да, она тут тоже часто всплывает).

4) Суицидальные мысли и самоповреждения

Суицидальные мысли при комплексном ПТСР встречаются нередко. Важно уточнение: по моему опыту, многие клиенты говорят о фантазиях и мыслях без прямого намерения совершить действие. Если появляются самоповреждения, то чаще логика такая: «мне нужно хоть как-то унять душевную боль», а не «я хочу закончить жизнь». Хотя, конечно, тема намерений бывает сложной - человек может и сам себе не признаться, что намерение где-то там, глубоко, притаилось. И сюда же иногда добавляются алкоголь или наркотики - как попытка притупить, отключиться, перестать чувствовать. Мотивация здесь чаще именно обезболивающая: не «уйти навсегда», а «хотя бы на вечер перестать гореть изнутри».

5) Токсичный стыд и вина

Отдельная история - мощный внутренний критик. Он давит, стыдит, обвиняет. И эмоции, которые люди приносят в терапию, часто вот такие: ядовитый стыд и разрушительное чувство вины. Критик тоже бывает разный: игнорирующий и пренебрегающий («да кому ты нужен»), обесценивающий («что бы ты ни сделал - всё ерунда»), перфекционистский («недостаточно хорошо, можно было лучше, ты опять не дотянул»).

Любопытный момент из практики: когда предлагаешь клиенту отделить эту часть - «кто тебя сейчас так ругает внутри?» - многие сначала видят самих себя. Настолько слиплись с критиком, что не отличают интроект от «Я». И не всегда это распутывается быстро.

6) Пренебрежение и игнорирование собственных потребностей

Пренебрежение и игнорирование тоже могут работать как травма - по эффекту это иногда выступает наравне с прямым насилием. Всё потому, что ребёнку нужна не только еда и одежда, но и контакт.

Простой пример: ребёнок нарисовал каракули - для него это шедевр. Он бежит показывать маме или папе. А там - каменное лицо или фраза: «Что за ерунда? Не позорься». И всё, у ребёнка «всё упало». И он делает вывод не про рисунок, а про себя: «со мной что-то не так». При внешнем благополучии - сытый, одетый, кружки, игрушки - ребёнок может быть жутко одиноким, потому что его эмоциональные потребности игнорируются: поговорить, посидеть рядом, получить поддержку, быть важным. И тогда внутри возникает чувство: «я не ценен», «я не важен», «зачем я вообще появился?». Дальше - взрослая жизнь. И человек уже не знает, чего хочет, где его границы. Он уступает, подстраивается, живёт чужими интересами - и им реально начинают пользоваться. Плюс постоянная фоновая тревога в социуме и невозможность попросить помощи: «всё равно не помогут, зачем унижаться». А если в прошлом было насилие, и никто не защитил - мир становится опасным по умолчанию.

Условия для формирования кПТСР

• Эмоциональное насилие: жестокая критика, травля, газлайтинг, унижение;
• Неглект (игнорирование, пренебрежение потребностями ребёнка);
• Физическое насилие;
• Сексуальное насилие;
• В семье есть зависимые от ПАВ;
• Родитель с нарциссическим расстройством личности, социопат;
• Родитель с психическим заболеванием;
• Буллинг в школе;
• Плен, пытки;
• Рабство.

Чем кПТСР отличается от ПТСР

В МКБ-11 разница между ПТСР и комплексным ПТСР довольно чётко обозначена по количеству базовых признаков: у ПТСР - три ключевых симптома, а у комплексного ПТСР - шесть критериев. Понятно, что этим дело не исчерпывается (симптомов может быть больше), но как «каркас» для понимания - это самое важное.

Если человек пережил одно крупное травматичное событие и у него развилось ПТСР, то в его Я-концепции часто звучит примерно так: «я был беспомощен», «я не справился», «у меня не получилось», «я виноват». Вина, стыд, самоуничижение - да, это возможно и при ПТСР, и при комплексном варианте.

При комплексном ПТСР история обычно глубже и жестче. Там не только «я не смог». Там часто про другое, про более разрушительное: «я монстр», «я урод», «я грязный», «я отвратительный», «я ужасный». То есть человек как будто клеит на себя самые тяжёлые ярлыки, какие вообще существуют в языке и верит в них. Логичное продолжение - уход от людей. Не «мне не хочется сегодня общаться», а «не подходите ко мне, со мной что-то не так». Причём избегание бывает не только в формате «спрятался и исчез». Я нередко замечала другую стратегию: человек может агрессировать, но не чтобы самоутвердиться и не чтобы показать власть, а чтобы оттолкнуть, чтобы окружающие даже не подумали приближаться. Иногда к этому добавляются и манипуляции, но смысл остаётся тем же: дистанция любой ценой.

Некоторые симптомы кПТСР пересекаются с ПТСР: есть сверхнастороженность, есть навязчивые вторжения воспоминаний, бывают флешбеки, кошмары - всё это встречается. Но при комплексном ПТСР добавляется то, что во многом определяет картину: нарушенная привязанность и травмы развития. Поэтому человеку с комплексным ПТСР обычно очень трудно поддерживать отношения: и с собой, и с другими.

Процесс формирования комплексного ПТСР (кПТСР) мы рассмотрим в следующей статье.

По материалам выступления Лилии Леунтяну. Статья носит информационный характер и не является рекомендацией.